C4 voor artsen Voor belanghebbende artsen en patiënten. INTRODUCTIE Een mens kan ziek worden door tal van afwijkingen en kwetsuren. Zo kunnen ook de bewegingssegmenten in de wervelkolom verstoord worden en pijn of functionele stoornissen veroorzaken. Hoewel de neuro-articulaire pathologie van de bewegingssegmenten heel complex is, heeft de klinische ervaring (met ongeveer 25.000 patiënten) aangetoond dat een chiropractische behandeling zeer doeltreffend kan zijn voor het opheffen van een aantal goed gedefinieerde storingen. In deze uiteenzetting bespreken we eerst de anatomische en fysiologische eigenschappen van de C3/C4 en C4/C5 bewegingssegmenten. We gaan verder met een omschrijving van de oorzaken en gevolgen van storingen (subluxaties) en geven een woordje uitleg rond de diagnosestelling. We sluiten af met een kijk op de mogelijke behandelingsmodaliteiten en suggesties voor toekomstig onderzoek in chiropraxie. ANATOMIE VAN DE BEWEGINGSSEGMENTEN Onder een bewegingssegment verstaan we 2 wervels die met elkaar verbonden zijn door een tussenwervelschijf en begeleid worden door facetten. We zullen de verschillende onderdelen van het bewegingssegment kort overlopen aan de hand van deze beelden: Fig 1 & 2 - De twee bovenste wervels vertonen een anteflexie waardoor de tussenwervelschijf naar achter gedrukt wordt. Tussen de tweede (groen) en derde wervel (blauw) ligt de tussenwervelschijf op zijn plaats. Tussen de twee blauwe wervels is het motorisch gedeelde gesuggereerd. Bij het strekken (lordose) van de wervels komen de gewrichten (facetten) te diep in elkaar te staan (de blauwe zinkt in de paarse). De twee onderste wervels tonen de plaats van een in- en uittredende zenuw omringd door de dura schede en liggend in het intervertebrale kanaal. De tussenwervelschijf bestaat uit drie delen:
- De nucleus pulposus bestaat uit collageen, proteoglycans en verschillende stoffen die water aantrekken, waardoor de nucleus pulposus kan functioneren als schokdemper.
- De annulus fibrosus zit in ringlagen om de nucleus pulposus heen en bevat nociceptoren. Elk van de 15-25 ringlagen bestaat uit een netwerk van collageenvezels die alternerend haaks staan op die van de volgende ringlaag [1] en verankerd zijn in de dekplaten.
- De kraakbeendekplaten zijn twee dunne, poreuze, avasculaire barrières tussen het wervellichaam en de tussenwervelschijf. Ze regelen het transport van voedingstoffen in en uit de tussenwervelschijf [3].
De wervelkolom dankt zijn flexibiliteit aan de aanwezigheid van de zogeheten facetten: beweegbare gewrichtjes die de wervels met elkaar doet articuleren. Ze hebben een rijkelijk bezenuwd kapsel dat nogal laks is en een glijdende beweging toelaat. De facetten zijn verbonden met het wervellichaam (lamina en de pedikel) [2].
Aan de posterieure zijranden van de bovenste vlakken van C4 en C5 bevinden zich de uncinate processen of gewrichten van Luschka: haakjes die articuleren met C3 en C4. Aan beide kanten van de wervellichamen, ter hoogte van de in- en uittredende zenuwen, vinden we de zogeheten processus transversus. Verschillende spieren, waaronder de rotatorspieren, hechten zich vast aan de laminae en Istmus. De arteria vertebralis loopt door kleine kanaaltjes in de apofysen en wordt er omringd door sympathische zenuwvezels. Deze laatste staan in contact met het verder gelegen sympathische stellate ganglion. Fig 4 & 5 - Vanuit het ruggenmerg kanaal gezien. Op de achterwand van de wervellichamen en zich spreidend over de omhulsels van de discus is de posterieure longitudinal ligament te zien. Dit ligament vertrekt vanuit de schedel en reikt tot ver in het thoracale gedeelte van de rug. We kunnen diverse ligamenten onderscheiden die de verschillende wervels overbruggen en zich eraan hechten, namelijk de anterieure en posterieure longitudinale ligamenten, de gele ligamenten, de interspinale en de supraspinale ligamenten. Deze ligamenten verstevigen het gewricht maar hebben onvoldoende trekkracht om stabiliteit te garanderen. Er is dus nog bijkomende spierkracht nodig. Sommige van deze ligamenten lopen van eindplaat tot eindplaat, doorheen de nucleus pulposus [1]. Het ruggenmerg bevindt zich in het ruggenmergkanaal. Ter hoogte van C4/C5 meet dit kanaal anteroposterieur een minimum van 12 mm en lateraal een 22-tal mm [13]. Het bevat laterale kanaaltjes waarin zich de laaggelegen uittredende dunne motorische zenuwen bevinden alsook de hooggelegen gevoelszenuwen (sinu zenuw). Het ruggenmerg bevat hier de substantia gelatinosa van Rolando van de trigeminus gevoelszenuw voor het aangezicht (voorhoofd, kaken en de keel) alsook de motorische cellen voor de spieren van de hals: de scaleni, de armen, de biceps, de triceps, de voorarmen en handen, de schouders, de deltoïdeus en het diafragma. De kern van de nervus trigeminus, de Ve craniale zenuw, reikt tot minstens het niveau C3/C4tot het C4 segment [31]. (Convergentie van de trigeminale afferenten en cervicale afferenten in het trigemino-cervicale complex).  Fig 6 - Deze tekening suggereert het verloop van de zenuwen, motorisch en sensorisch vanuit het ruggenmerg naar een schouderspier op het niveau C3/ C4/ C5. Het ruggenmerg bevat het voorste gedeelte verantwoordelijk voor de motoriek van het lichaam en het achterste gedeelte voor het gevoel en tastzin. Innervatie van de tussenwervelschijf, dura mater en posterior longitudinal ligament.
Het dorsale sensorische ganglion, meestal gelegen in het centraal gedeelte van het intervertebrale foramen, bezenuwt via de sympathische stammen en de sinuvertebrale zenuwen het dorsale gedeelte van de tussenwervelschijf [13]. De sensorische vezels zijn segmentaal verdeeld over de durale mouwen. Vezels in het achterste longitudinale ligament reiken verder dan de segmentale grenzen. Sympathische vezels zijn verdeeld over de vaatwanden en ook in regio's onafhankelijk van de vaten, de cervicale dura mater en het posterior longitudinaal ligament. Sommige sympathische vezels lopen samen met de sensorische vezels. Klinische symptomen kunnen worden toegeschreven aan deze karakteristieke bezenuwing van de cervicale wervelkolom [11].  Fig 7 - Hier in het geel gekleurd, de sympatische zenuwvezels van de sympatische (stellate ganglion) naar de vertebrale arteria.
De wortels van de zenuwen hangen nauw samen met de pedikels en zijn niet statisch. Wanneer de wervelkolom en ledematen bewegen, passen de spinale zenuwen en zenuwwortels zich aan in functie van de verandering van de spinale positie. Dit doen ze door zich uit te rekken, te lossen of te verschuiven in het vertebrale foramen. 
Fig. 8 - De bloedvaten en capilairen, in het rood getekend, dringen zowel in de wervellichamen als anterieur en posterieur in het ruggemerg door.De zenuwvezels hebben eveneens een rijkelijke vasculaire aanvoer: de perifere zenuwen hebben een goed ontwikkeld microvasculair netwerk, terwijl de ganglia van de zenuwwortels en de spinale zenuwen hun bloedtoevoer krijgen via segmentale arteriën en medullaire bloedvaten. Slagaders komen binnen via de polen van de ganglia waar ze de durale schede penetreren. De aders vloeien weg in een periganglionaire plexus. Binnen in het ganglion zijn er arteriolen, capillaire vaten en venulen aanwezig. Bijna elke zenuwcel in de ganglia lijkt omgeven door een capillaire lus. Wanneer de zenuw wordt gestrekt, wordt venulaire stase geïnduceerd. Vanuit de gewrichtskapsels vertrekken 3 belangrijke en verschillende types mechanoreceptor vezels naar het ruggenmerg [2]. Deze kunnen verschillende bewegingssegmenten overlappen, geven proprioceptieve informatie door over pijn, positie en spanning (capsulaire en ligamentaire fixatie) en regelen reflectorisch eveneens de stabiliteit en spanning van de kleine spiertjes. FYSIOLOGIE VAN DE BEWEGINGSSEGMENTEN (1) Beweging:
De beweging tussen 2 wervels gebeurt volgens 3 assen: - de coronofrontale as bevindt zich op het achterste gedeelte van de tussenwervelschijf. Bij het buigen van de hals worden de diameters van het intervertebraal kanaal groter (+10%) en het ruggenmerg wordt uitgerokken. Bij extensie wordt de diameter tot 13% kleiner.
- de sagitale as voor laterale flexi-bewegingen loopt door de nucleus pulposus
- de verticale as voor torsie beweging (in de hals) ligt in de buurt van het posterior longitudinaal ligament en is zeer afhankelijk van de vorm en richting van de bovenste facetten.
(2) Voeding:
De nucleus cellen van een volwassen tussenwervelschijf maken enkel ATP (energie) aan via glycolyse. Ze verbruiken glucose en melkzuur in een hoog tempo en lijken weinig zuurstof nodig te hebben. Het merendeel van de tussenwervelschijf - met uitzondering van de annulus - wordt door de vertebrale bloedvaten en capillairen voorzien van voedingsstoffen [24](15). Deze bloedvaten penetreren de subchrondale plaat en monden uit in de dekplaat. Verlies aan voedingstoffen lijkt zich voornamelijk voor te doen door calcificatie en/of sclerose van de dekplaat. Dit neemt toe met leeftijd en mate van degeneratie.
Het axon van de zenuw hangt voor zijn overleving dan weer af van de fysiologische verbinding met het cellichaam van de zenuwcel. Binnen de axonen van de perifere zenuwen is er een continu transport van stoffen (bv. proteïnen en organellen) van en naar het cellichaam en de uiteinden van de axonen. Verschillende neuropathieën worden gelinkt aan storingen in dit transport systeem, bijvoorbeeld bij toxische, ischemische of traumatische aandoeningen van de perifere zenuwen [4].
(3) Hydratatie:
De tussenwervelschijf neemt vooral 's nachts bij het neerliggen water op. Bij het rechtstaan wordt water uit de tussenwervelschijven geperst. De tussenwervelschijf ondergaat dagelijkse veranderingen in de intradiscale druk, al naargelang de verschillende dag en nacht activiteiten. Rechtopstaande houdingen en belastende activiteiten veroorzaken hoge belasting; liggende houdingen veroorzaken lage belastingen. De tussenwervelschijf vervormt onder hoge belasting en de hydrostatische druk binnen in de tussenwervelschijf neemt toe en water wordt traag uit de schijf geperst. Dit veroorzaakt een toename in de proteoglycanen concentratie. In liggende positie wordt opnieuw water opgenomen. Elke 24 uur wordt ongeveer 25% van de waterinhoud van de tussenwervelschijf afgestaan en terug opgenomen. Het verlies aan water, na 1 uur hardlopen, komt overeen met het totale verlies aan water bij een normale rechtstaande dagtaak [3].
SUBLUXATIE: OORZAKEN & GEVOLGEN
Subluxaties: storingen in de mobiliteit en de neurofysiologie van de bewegingssegmenten, kunnen zich voordoen bij:
- Rechtstreekse mechanische druk op de spinale zenuwen en bloedvaten
- Spasmes in de omringende spieren
- Fibrose van de facetten en/of ligamenten
In de conventionele geneeskunde wordt nu dit woord, (subluxatie) ook gebruikt als effectief een radiologisch observeerbare, weliswaar minimale, afglijding van een wervel bestaat.
We bespreken hieronder kort de oorzaken & gevolgen voor elk van deze elementen.
1) A Rechtstreekse mechanische druk op de spinale zenuwen Compressie van een spinale zenuw kan leiden tot een vervorming van de zenuwvezels, vooral aan de randen van het gecomprimeerde segment. Bij zenuwletsels wordt dan ook vaak een intraneuraal oedeem vastgesteld daar de intraneurale microvaten reageren op compressie-trauma door hun permeabiliteit te verhogen. De zenuwwortels worden echter beschermd doordat ze omgeven zijn door een cerebrospinale vloeistof die samen met de dura en het arachnoïdale membraan een buffer vormt tegen compressie. Druk op de zenuw kan de geleiding van de zenuw blokkeren, waardoor de versturing van impulsen wordt verstoord alsook het overbrengen van essentieel materiaal van de cellichamen naar de periferie van het axon. Langdurige blokkering van de zenuw leidt tot Walleriaanse degeneratie. Hoe dichter bij het cellichaam, hoe ernstiger de degeneratie [4, 5] en neuropathie. De functionele veranderingen die kunnen worden vastgesteld bij compressie van een zenuw zijn verlies van de zenuwfunctie waargenomen als spierzwakte, gebrek aan gevoelswaarneming of een toestand van overprikkelbaarheid van het zenuwweefsel. Dit geeft aanleiding tot pijn, paresthesie (storing in de gevoelssensatie), motorische storingen, storing van talrijke zenuwen en reflexen (deltoïde, triceps, biceps pees) en mogelijk spierfasciculatie (6)
1) B Indien de druk wordt veroorzaak door een brede centrale discus hernia - een gekwetste nucleus pulposus zou namelijk cytokines en andere neurotoxische producten aanmaken - dan is de druk op het ruggenmerg complex anteroposterior. De zenuwbanen (myelopathie) die in dit geval het eerst worden getroffen zijn de lange posterieure zenuwbanen in het ruggenmerg (13). Deze Goll- en Burdach-banen kunnen dan symptomen vertonen zoals paresthesien op de voetzolen, pallidale (verlies van trilgevoel), teken van Babinski, teken van Hofmann en teken van Trömner en anurie. Het teken van Trömner is een goed gedocumenteerd neurologisch teken van piramidale response [12]. Het is een flexie van de duim en indexvinger als reactie op het “tappen/flicking” van het volar (palmaire) vlak van de distale falanx van de middelvinger die deels gebogen tussen de vinger en duim van de onderzoeker wordt gehouden. De Trömner en Hofmann tekens worden gebruikt als klinische neurologische test voor laesies van de bovenste motor-neuronen boven C5/C6. Ook stenose van het ruggenmerg kanaal door o.a. hypertrophische gele ligamenten en arthrotische vervormingen kan interfereren met de normale beweging van het ruggenmerg vocht en zodoende hoofdpijn en lethargie veroorzaken. 1) C Studies hebben aangetoond dat de bloedstroom in de zenuwwortel wordt verminderd wanneer de zenuw in vivo wordt gecomprimeerd [6]. Degeneratie ter hoogte van de compressie gepaard gaat met een verder uitbreiding de degeneratie in de primaire sensorische neuronen in het dorsale wortel ganglion (7). (Bij degeneratie verhoogde het aantal neuronen met centrale chromatolyse en in het cytoplasma kon men heel duidelijk ontbinding van de Nissl organen vaststellen en veel mitochondria vertoonden vacuolisatie) (7) Acuut uitstrekken van perifere zenuwen remt het retrograde axonale transport. Dit wordt vooral veroorzaakt door een verstoring van de bloedsomloop [22]. Intraradiculair oedeem veroorzaakt door wijziging van de bloed-zenuw barrière is de belangrijkste oorzaak van dysfunctie van de zenuwwortel door chronische Compressie (21)
2) Spasmen in de gewrichts-omringende spieren 
Fig. 9 - Vanuit het voorste deel van het ruggenmerg vertrekken zenuwvezels naar de spieren (alfa-motorneuronen) alsook dunnere vezels (gamma-motorneuronen) naar de spindels in de spiermassa. Omgekeerd, vanuit de spieren (golgi 1B fibers) en vanuit de spindels vertrekken gevoelszenuwen (proprioceptivefibers 1a) die terugkeren naar het achterste gedeelte van het ruggenmerg. Deze informeren het ruggenmerg over de spanningstoestand van de spieren en de kleine spindels. Het evenwicht tussen beide systemen laat een normale contractie of relaxatie van de spieren toe. Vanuit de gewrichtskapsels (hier ontbrekend) vertrekken gevoelszenuwen, mechanoreceptoren,die de uitlokkende factor kunnen zijn van de abnormale spierspanning.
Spasmen in de omringende spieren. Wanneer de korte spiertjes die de gewrichten omringen in spasme gaan, veroorzaakt dit een verhoogde druk op het bewegingssegment. Dit veroorzaakt soms een vicieuze cyclus van spierspasme – zenuwirritatie – spierspasme [19] en leidt niet alleen tot druk op de zenuw maar ook verhoogde druk op de facetten.
3) Fibrose van de gewrichtskapsels en/of ligamenten
 Fig. 10 - Hier op de achterwand van het wervellichaam zijn osteofyten
(papegaai bekken ) te zien.
Een abnormale beweging kan kleine scheurtjes veroorzaken in de capsulen van de facetten die later gaan ontsteken. Wanneer een dergelijke ontsteking geneest, blijft soms littekenweefsel achter van type III collageen of osteofyten. Dit weefsel kan de normale beweging van het gewricht storen of remmen [16, 18, 24].
SUBLUXATIE: DIAGNOSE
Voor het overgaan tot een behandeling, zal de chiropractor eerst tal van andere pathologieën (tumoren, botziektes, psychiatrische pathologieën etc.) proberen uit te sluiten via algemeen klinisch onderzoek. Pijn is - in se - geen geldig medisch criterium voor behandeling. De zogeheten “stille doders” zoals long- en pancreaskanker kunnen namelijk pijnloos zijn, terwijl er eveneens zeer pijnlijke aandoeningen bestaan zonder gekende oorzaak of waar de oorzaak psychisch is.
Aangezien MRI niet invasief is en dagelijks gebruikt wordt in de klinische setting, lijkt het een uiterst geschikte methode om stenose van de intervertebrale kanaaltjes, het spinaal kanaal of / en veranderingen in de tussenwervelschijf waar te nemen. T1 rho bij NMR onderzoek is gecorreleerd met waterinhoud en invers gecorreleerd met leeftijd en degeneratie van de tussenwervelschijf. De mechanische functie en waterinhoud van de tussenwervelschijf hangt af van de proteoglycans en het collageen. Waterinhoud is gerelateerd aan de osmotische druk die wordt veroorzaakt door de vaste negatieve lading van de proteoglycanen, terwijl de unieke fibrillaire-structuur van het collageen weerstand biedt tegen zwelling. Meestal wordt een MRI uitgevoerd terwijl de patiënt neerligt en de tussenwervelschijven relatief onbelast zijn. MRI’s uitgevoerd in staande positie zouden zinvoller zijn [3] De huidige MRI opnames geven een zeer goed idee over de onderliggende pathologie, maar zoals veel aandoeningen is het klinische onderzoek en anamnese het belangrijkste onderdeel tot het diagnose stelling. Toekomstige ontwikkelingen in MRI zullen mogelijk meer accurate informatie kunnen verstrekken (15-17)
 Fig.11 - Drie discale hernias van verschillende grote die het ruggenmerg doen afwijken.
Patiënt stierf aan “laterale amyotrophische sclerose”: een aandoening van het ruggenmerg.
De klassieke symptomen van algemene druk op het cervicale ruggenmerg (soms uitsluitingssymptomen voor de chiropractor (myelopathiëen) zijn: parese van de bovenste (atrofie van de kleine spieren van de handen) en onderste ledematen, gangstoornissen (tetraparese), (pathologisch verhoogde spier-peesreflexen) sensibiliteits afwijkingen,en sfincterstoornissen.
Bij deze persisterende tekens van uitval is het een medische fout geen neurochirurgische operatie te laten uitvoeren. Dit voor medullaire klachten. (8) Naast MRI scans kunnen Doppler onderzoeken van belang zijn voor de chiropractor aangezien deze een verminderde bloedtoevoer in de bloedvaten kan detecteren. Mechanische druk op de bloedvaten (arteria vertebralis) kan immers veroorzaakt worden door vervormde facetten, verkalkte annuli, verdikking van de ligamenten of slechte alineëring van de wervels met (uiterst zelden) duizeligheid tot gevolg. Ook nuttig bij het onderzoek zijn bot scintigrafieen om gewrichts en o.a bot pathologieen te preciseren. Movement palpationPalpatoire onderzoeken van de mobiliteitstoestand van de intervertebrale motorsegmenten met de vingertoppen is centraal en fundamenteel voor de Chiropractor. Bij het opsporen van een subluxatie moet de beweeglijkheid van het bewegingssegment ingeschat worden. Dit gebeurt door vergelijking met naburige segmenten. Elk individu heeft zijn eigen graad van “stijfheid”. De vergelijking met naburige segmenten is daarom meestal heel geschikt als maatstaf.  Fig.12 - Versmalling van de intervertebrale kanaaltjes door osteofyten.
(1) Rechtstreekse mechanische druk op de spinale zenuwen
Waar precies de zenuw bedrukt wordt kan meestal bevestigd worden aan de hand van testen die oa de zenuw prikkelen. Bv: De ulnar zenuw: abductie van de shouder tot 100° en de elleboog in flexie op 130°. De radiale zenuw: abductie van de shouder tot 110° met gestrekte elleboog en pronatie van de voorarm. De Plexus brachialis: abductie van 90° met licht gebogen elleboog en een druk postero anterior wordt uitgeoefend op de humerale kop op een met 30°achterwaardse gestrekte arm.(35). Een cervicale test kan versterkt worden door het hoofd in anteflexie te heffen (Lhermitte teken: waarbij het ruggenmerg en de zenuwen over de gehele lengte gestrekt worden en dit veroorzaakt bij een kanaalstenose electrische ontladingen in de ledematen) Bij het zijwaarts buigen kan men eveneens een (lokale) isolaterale mechanische remming gewaarworden. Die remming kan veroorzaakt worden door hernia, oedema, varicose venule of osteofyt. (2) Spasme in de gewrichts omringende spier De kleine spier spanning veroorzaakt een veerachtige remming in een wel bepaalde richting. Fig. 13 - De gewrichtsvlakken zijn uitgerokken
door een langdurige statische of asymmetrische houding of door reflectorische spierspasme.
(3) Fibrose van de gewrichtskapsels en/of ligamenten
Men kan dergelijke fixaties (remmingen) ook opsporen met behulp van nauwkeurig palpatie onderzoek van de mobiliteit van het bewegingssegment boven en onder wervel C4. Deze remming voelt namelijk niet veerkrachtig aan (zoals bij een spier contractie het geval is) maar eerder stug. Bij het vooroverbuigen (anteflexie) kan ook een gekrompen (posterior ligamentaire complex) interspinosum en supraspineus ligament ontdekt worden. Deze afwijking komt vooral voor bij lordotische vrouwen en veroorzaakt een chronisch samendrukken van de kleine gewrichtjes.
SUBLUXATIE: BEHANDELING
De afgelopen 50 jaar werd chiropraxie ruimschoots wetenschappelijk gestaafd naast klinische ervaring en rekening houdend met de talrijke placebo effecten. Ook de ervaring leert dat een chiropractische behandeling door het rekken van de gewrichtskapsels, spieren en ligamenten (binnen de fysiologische normen) een impact kan hebben op (de collagene vezels, proteoglycanen en het bindweefsel van) een bewegingssegment en als dusdanig leiden tot een opheffing van de subluxaties.
(1)Rechtstreekse mechanische druk op de spinale zenuwen
De chirurgische en chiropractische behandeling van een zenuwstoornis veroorzaakt door rechtstreekse mechanische druk, heeft als doel oa de druk op de zenuw op te heffen. Dit kan bij een chiropractische behandeling meestal worden bewerkstelligd door een korte, snelle, zachte draaibeweging op de gepaste wervel.
Bij rotatie van de wervels kan de torsie van een cefale wervel tegenover een caudale onderste wervel geremd aanvoelen in vergelijking met de naburige segmenten. In dit geval worden de gewrichtskapsels aan de geremde kant losgemaakt door snelle korte torsie. De contralaterale gewrichten dienen als steunpunt. Dit losmaken gaat meestal gepaard met het beroemde “krak” geluid (door onderdruk). Het onderbreken van de spanning tussen twee gewrichtsvlakken veroorzaakt waarschijnlijk een vermindering van de irritaties van de capsulaire zenuwen en de proprioceptive reflectorische gevolgen ervan ttz spier spanning en zenuw bedrukking.
(2) Spasmes in de omringende spieren
Een snelle, korte rekbeweging met hoge torsie, lage amplitude en lage krachtbeweging kan ervoor zorgen dat de kleine gewrichts-omringende spiertjes de tijd niet hebben om het rekeffect tegen te werken, waardoor zij ontspannen en het gewricht en dus het bewegingssegment worden ontlast (19)
(3)Fibrose van de gewrichtskapsels en/of ligamenten
In het geval van oudere gewrichtskapsels volstaat het deze zeer snel uit te rekken. Recentere gefibroseerde gewrichtskapsels worden dikwijls beschermd door spierspasmes. In de meeste gevallen volstaat dus een korte, lichte ruk in de juiste richting om het bewegingssegment en de mechano-receptoren te bevrijden.
Bij het strekken (achteroverbuigen) van de wervelkolom kan tussen twee aanpalende wervels een remming van de bewegelijkheid gevoeld worden. De Chiropractor kan uit het aanvoelen van de remming afleiden of het in de nabijheid van het anterior longitudinale ligament gelokaliseerd is. Bij kortstondige druk in de gepaste richting wordt de normale mobiliteit terug hersteld. Er komt als het ware een soort velcro-achtige, ligamentaire structuur los. De neurologische en subjectieve klachten zijn bij deze ook vaak opgelost.
In het geval van een gekrompen interspinosum (posterieur ligamentaire complex) ligament kan men het ligament met de juiste, lokaal gerichte strekbeweging losmaken. Normalisering van de beweging tussen twee wervels leidt tevens tot normalisatie van discale protrusies en extrusies, mede dankzij het uitrekken van het posterior longitudinale ligament. De ervaring leert dat na mobilisatie van de wervels de zenuwen waarschijnlijk minimaal verschoven worden zodanig dat de klachten verdwijnen, zelfs indien de radiologische beelden dit niet weergeven. De vraag of een fixatie van twee wervels de oorzaak kan zijn van een hypermobilisatie en degeneratie van een omliggend gewricht, werd al herhaaldelijk gesteld in wetenschappelijke artikels. Omgekeerd blijkt dat het vrijmaken van capsulaire fixaties op 1 niveau (bv. C5/C6), de (hyper)mobiliteit van een nabijgelegen wervel verbetert en de neurologische klachten en symptomatologie op C3/C4 wegneemt, zowel op vlak van gevoel als motoriek. Het is echter duidelijk dat verder onderzoek nodig is om de complexiteit van subluxaties beter te begrijpen
De eerder vermelde diagnosetesten kunnen de snelle verbetering van de patiënt op objectieve wijze bevestigen, aangevuld met subjectieve informatie verstrekt door de patiënt zelf. Bij langdurende abnormale houding is het mogelijk dat de gewrichtsvlakken vervormd worden. 
Fig. 14 - De gewrichtsvlakken zijn uitgerokken door
een langdurige asymmetrische houding. Aangezien de hele mechanische keten een nieuw ontspannen fysiologisch evenwicht moet vinden, is herhaling van de behandeling van de primaire subluxaties aangewezen. Recentere klachten vragen meestal slechts een klein aantal interventies wanneer uitgevoerd door iemand met dagelijkse ervaring. In onbevoegde handen kunnen manipulaties leiden tot verslechtering en definitieve schade.
Op uitzonderingen na [29], wordt beweerd dat neurochirurgische ingrepen toegepast worden na het falen van “conservatieve” therapieën. Is dit wel zo en werden de neurochiropractische mogelijkheden dan wel gebruikt? De gewaardeerde neurochirurgische ingrepen bereiken heden voor discoradiculaire conflicten veel succes MAAR indien neurochirurgische ingrepen toegepast worden voor nekpijn klachten bereiken zij maar een 60% succes en dit voor een sociale kostprijs, per interventie, van circa € 10000 waar bij een succesvolle chiropractische behandeling de patiënt zo’n €150 a 200 zelf betaalt.
CONCLUSIE
Klinische ervaring toont dat ondanks de complexiteit van de neuroarticulaire fysiologie en pathologie van de bewegingssegmenten C3/C4/C5, de neurochiropractische behandeling zeer doeltreffend kan zijn voor het opheffen van goed gedefinieerde storingen zoals subluxaties. Dus worden bij de chiropractische handeling (high velocity, high torsion, low amplitude, low force adjustment) de ligamenten lichtjes uitgerekt met effecten op de discus protrusies, met verwijden van de intervertebrale kanaaltjes, opheffen van oedeem en varicositie. Het verbetert ook de rehydratatie van de disci door de lichte geprolongeerde tractie. Deze risicoloze doeltreffendheid is nuttig zowel voor de patiënt als voor de arts die de patiënt naar een chiropractor verwijst. Ethisch dus komt dit ook financieel zeker ten gunste van de maatschappij.
Oprechte dank voor de vriendelijke medewerking aan:
Prof. Myriam van Moffaert (Psychiater)
Sarah Verschueren: (PhD Biomedical Physics, Msc Cell Engineering)
Monique Sluyts (Webdesign)
Roger de Paepe (Journalist)
Dr. Ates Recai (Neurochirurg).
Prof. Marc de la ruelle (Germanist)
Dr. Bernard Koentges (Vasculaire chirurg)
Emmanuel Balan (Infographiste)
Prof. Cécile Krings (Romaniste)
BIBLIOGRAPHY (1) Wade, R.K. et al. (2011) A fresh look at the nucleus-endplate region: new evidence for significant structural integration. Euro Spine Journal. 20(8), 1225-1232. (2) Windsor, R.E. et al. (2012) Cervical facet syndrome. Medscape. Jan 13. (3) Chan, S.C. et al. (2011) The effects of dynamic loading on the intervertebral disc. Euro Spine Journal. 20(11), 1796-1812. (4) Rydevik, B. et al. (1980) Blockage of axonal transport induced by acute graded compression of the rabbit vagus nerve. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. 43, 690-698. (5) Rydevik, B. et al. (1983) Pathoanatomy and pathophysiology of nerve root compression. Department of orthopaedic Surgery, Sahlgren Hospital Göteburg. March 16. (6) Shigeru, K. et al. (2003) Changes in nerve root motion and intraradicular blood flow during an intraoperative straight-leg-raising test. Spine. 28(13), 1427-1434. (7) Kobayashi, et al. (2004) Morphological and immunohistochemical changes of dorsalroot ganglion after nerve root compression. Journal of Orthopaedic Research. 22(1), 180-188. (8) Dvorak, J. et al. (2003) Cervical myelopathy: clinical and neurophysiological evaluation
European Spine Journal. 12(2), 181-187. (9) Zhang, Y.H. et al. (2011) Cyclic strech-induced apoptosis in rat anulus fibrosis. European Spine Journal. 20(8), 1233. (10) Aebi, M. (2010) Surgical treatment of upper, middle and lower cervical injuries…
European Spine Journal. 19(1), S33-S34. (11) Yamada, H. et al. (2001) Comparison of sensory and sympathetic innervation of the dura mater and posterior longitudinal ligament in the cervical spine after removal of the stellate ganglion. Journal Comp Neurology. 434(1), 86-100. (12) Chang, C.W. et al. (2011) Quantification of the Trömner sign: a sensitive marker for cervical spondylotic myelopathy. European Spine Journal. 20(6), 923-924. (13) Morishita, Y. et al. (2009) The relationship between the cervical spinal canal diameter and pathological changes in the cervical spine. Euro Spine Journal. 6, 877-883. (14) Takahashi, K. et al. (2008) Resolving discogenic pain. The Intervertebral Disc European Spine Journal. 17(4), S428-S431. (15) Kandel, R. et al. (2008) Tissue engeneering and the intervertebral disc. The Intervertebral Disc European Spine Journal. 17(4), S485-S487. (16) Kallakuri, S. et al. (2008) Tensile streching of cervical facet joint capsule and related axonal changes. European Spine Journal. 17(4), 556-563. (17) Mwale, F. et al. (2008) Quantitative MRI as a diagnostic tool of intervertebral disc matrix composition and integrity. The Intervertebral Disc European Spine Journal. 17(4), S432-S440.
(18) Maffuli, N. et al. (2000) Tenocytes from ruptured and tendinopathic Achilles tendons produce greater quantities of type III collagen than tenocytes from normal achilles tendons. American Journal of Sport Medicine. 28(4), 499-505.
(19) Wolff, H.D. (1983) Neurophysiologische Aspekte der manuellen Medizin (2nd Ed.) p19-28. Springer-Verlag. (20) Tanoue, M. et al. (1996) Acute streching of periferal nerves inhibits retrograde axonal transport. Journal of the British Society of Surgery of the Hand. 21(3), 358-363. (21) Hidezo, Y. et al. (1995) Chronic Nerve Root compression: pathophysiologic Mechanism of Nerve Root Dysfunction. Spine Journal. 1995/ 02001 (22) Bakhatdze, M.A. et al. (2012) Cerebral perfusion in patients with chronic neck (…) pain.
Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 2012;35(2), 76-85 (23) Haavik, H. et al. (2010) The effects of spinal manipulation on central integration of dual somatosensory input observed after motor training. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. Page: 261. (24) Stefanakis, M. et al. (2012) Annulus fisures encourage blood vessel and nerve ingrowth into degenerated intervertebral discs. Spine Journal Supplement. 2012, S232. (27) Walter Herzog, Conrad Tang. August 2012. Internal carotid artery strains during high-speed low amplitude spinal manipulations of the neck. Journal of manipulative and physiological therapeutics. (28) Yanlin, T. et al. (2012) Kinetic MRI analysis of lumbar segmental mobility Pfirrmann grading. Euro Spine Journal 21:2673-2679 (29) van Midddelkoop, M. et al. (2013) Surgery versus conservative care for neck pain: a systematic review. Euro Spine Journal 22:87-95 (30) Bartsh, T. et al. (2003) The trigeminocervical complex and migraine. Current pain and headaches report 2003 volume 7, issue 5, pp 371-376 ( Institute of neurology, Queen Square Londen UK) (31) Bogduk, N. et al. (2001) Cervicogenic headache: anatomic basis and pathophysiologic mechanisms. Current pain and headaches reports 2001 volume 5, issue 4, pp 382-386 (Newcastle Bone and joint Institute, Australia) (32) Vital JM, et al (1983) Anatomy of the lumbar radicula canal. anat.clin 1983:5 141-145. (33) Panjali MM et al (1983) Kinematics of lumbar intervertebral foramen. Spine 1983:8-348-357. (34) Vital JM et al (2003) Anatomy of the normal congenitally narrow & degeneratively narrow lumbar canal. Cahiers d'enseignement de la Socat:2003:83:1-18. (35) Farshad M, Min K. (2013) Abduction extension cervical nerve root stress test. Euro Spine J (2013) :22:1522-1525
© copyright Terug naar boven
| 
